"Associate Chapter della Association for Behavior Analysis International"
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"Membro della European Association for Behavioural and Cognitive Therapies EABCT"

CERCA PSICOTERAPEUTA

IL TRAINING ASSERTIVO: un trattamento evidence based dimenticato

Brittany C. Speed, Brandon L. Goldstein, Marvin R. Goldfried – Stony Brook University

Il presente articolo parla del Training Assertivo, area di ricerca un tempo molto popolare nel settore della psicoterapia, che negli ultimi anni risulta dimenticata.

Un considerevole corpo di studi indica che l’assertività è un fattore rilevante associato a numerose problematiche cliniche, numerose popolazioni e vari contesti e che il training sull’assertività è un prezioso intervento transdiagnostico.

Malgrado l’importanza dimostrata, le ricerche su assertività e training assertivo come tecnica standalone, autonoma, nella psicologia clinica sono drasticamente diminuite.

Riassumeremo la storia del training assertivo, ripercorreremo le recenti prove di efficacia di questa tecnica nel trattamento di numerose patologie cliniche, discuteremo lo stato attuale del training, considereremo la sua implementazione clinica e commenteremo come le variabili che spiegano l’anassertività si inseriscono nelle priorità di finanziamento del NIMH RDoC. (Research Domain Criteria)

Clin Psychol Sci Prac 25:1-20, 2018

Sebbene la psicoterapia esista da oltre un secolo, il settore ha faticato molto a sviluppare scoperte sperimentali caratterizzate da prove coerenti e consistenti. Come dichiarato in altri scritti, una spiegazione di questo problema è che il campo della psicoterapia ha la tendenza a porre grande enfasi su ciò che è nuovo, rispetto a ciò che è stato fatto in passato (Goldfried, 2000).

Prova di questa affermazione è la crescente attenzione delle terapie cognitivo comportamentali (TCC) per la “terza onda” a spese della “prima” e della “seconda”. La terza onda della TCC è un termine che include solo terapie più recenti che enfatizzano l’accettazione e la mindfulness (e.g., acceptance and committment therapy, dialectical behaviour therapy), mentre la prima onda della TCC – reale terapia comportamentale – metteva l’accento sul condizionamento classico e operante e la seconda incorporava gli interventi cognitivi a quelli comportamentali. Pur riconoscendo il contributo della terza onda nella TCC, Dimidjidan et al. (2016) hanno suggerito che “un problema potenziale … con la metafora della terza onda è che non solo comunica una struttura cronologica a categorie, ma anche che il futuro “lava via” il passato” (p.16). La tendenza a sottovalutare le ricerche passate, sommata a numerosi cambiamenti di paradigma negli scopi della ricerca e nella metodologia, costituisce un problema perché sostanzialmente porta alla riscoperta delle stesse conclusioni del passato, cosa che mina il progresso.

Per esemplificare e rettificare questo punto, il presente articolo ha lo scopo di recuperare un trattamento transdiagnostico “standalone”, praticamente scomparso dalla letteratura nel momento in cui la ricerca si è spostata da fattori focalizzati, dimensionali e clinicamente rilevanti per passare a pacchetti di trattamento nelle terapia dei disturbi da DSM (Heshemberg & Goldfried, 2015).

Durante gli anni ’70 e ’80 il training assertivo occupava un ruolo di preminenza nell’ambito della terapia comportamentale clinica (Goldfried & Davidson, 1976; Rimm & Masters, 1979). Il comportamento assertivo è definito come ogni azione che rifletta il migliore vantaggio per una persona, compreso difendersi senza provare eccessiva ansia, esprimere serenamente i propri sentimenti, esercitare i propri diritti senza ledere quelli degli altri (Alberti & Emmons, 1970).

Di conseguenza, il comportamento anassertivo, visto sia nel setting clinico, sia dai risultati della ricerca, riflette le difficoltà degli individui a prendere posizione per affermare se stessi, esprimere desideri o bisogni e sentimenti. L’assertività viene valutata lungo un continuum, in cui i problemi possono manifestarsi sotto forma di piacevolezza eccessiva (i.e., passivo/anassertivo) o ostilità eccessiva (i.e., aggressivo). Quindi, invece di essere passivi o aggressivi, l’obiettivo del training sull’assertività è aiutare le persone a diventare più capaci di verbalizzare apertamente ciò che desiderano in varie situazioni di vita.

Il training, che utilizza una serie di tecniche cognitivo comportamentali, può essere concettualizzato come una parte del training sulle abilità sociali, che in generale intende favorire la riduzione di qualsiasi inibizione dovuta all’ansia e insegnare specifiche competenze per sviluppare un funzionamento sociale più efficace.

Nell’ambito di questo quadro, l’anassertività può essere il risultato di un puro deficit di abilità (e.g., incapacità di capire e comunicare efficacemente desideri e bisogni), deficit di performance dovuti all’ansia o entrambi (Heimberg & Becker, 1981). Il training quindi può prevedere training su abilità comportamentali che riguardano deficit di abilità (e.g., prove comportamentali, modeling, ecc.) o ristrutturazione cognitiva concentrata sui pensieri ansiogeni che conducono ai comportamenti di evitamento.

In particolare, il training sulle abilità comportamentali può anche essere visto come una forma di esposizione che può funzionare come riduttore dell’ansia, oltre a incrementare le abilità.

Da trattamento considerato una volta essenziale, il training assertivo ha subito un drammatico decremento nella letteratura della ricerca clinica e terapeutica (Peneva & Mavrodiev, 2013). Particolarmente tra il 1967 e il 1999 una ricerca su PsychINFO riportava 762 articoli, circa 23 pubblicazioni ogni anno, e dal 2000 ad oggi la stessa ricerca presenta 181 articoli, approssimativamente 11 pubblicazioni all’anno (vedi Figura 1).

Questo calo è particolarmente degno di nota in quanto è avvenuto contemporaneamente ad un aumento nella percentuale di pubblicazioni nei vari settori scientifici di circa 8 – 9 % dalla seconda guerra mondiale (Bornmann & Mutz, 2015). Tale declino potrebbe anche riflettere il fatto che il training assertivo sia stato inglobato in più ampi pacchetti di trattamento e/o sia stato descritto negli ultimi anni con termini differenti.

L’obiettivo del presente articolo è discutere come mai ciò sia avvenuto e come mai sia importante che il training assertivo sia di nuovo riconosciuto come intervento autonomo transdiagnostico.

Inizieremo presentando una panoramica sulla storia del training in psicologia clinica, seguirà poi una breve revisione sulle prove scientifiche che collegano la mancanza di assertività e il trattamento a diversi disturbi come ansia, depressione, malattie mentali gravi, autostima e soddisfazione relazionale. Affronteremo successivamente lo stato attuale del training assertivo, compresi i settori non clinici in cui questo trattamento è rimasto un importante fattore nel determinare il benessere della comunità. Forniremo suggerimenti concreti in relazione all’implementazione clinica delle tecniche assertive, compresi esempi derivati dalle osservazioni cliniche. Per finire, evidenzieremo come questo intervento evidence based in qualche misura dimenticato, utile a incrementare le abilità assertive, possa avere rilevanza significativa nell’ambito delle priorità di ricerca finanziate del National Institute of Mental Health.

Storia del Training Assertivo

Il training assertivo ha una lunga storia, risale al libro di Salter Conditioned Reflex Therapy, pubblicato nel 1949. Sebbene Salter all’epoca non avesse usato il termine “training sull’assertività”, aveva messo l’accento sulla necessità per certe persone – soprattutto quelle da lui definite “personalità inibitorie” – di imparare come esprimere se stesse in modo più aperto. Per esempio, Salter incoraggiava l’uso delle frasi in prima persona singolare, I statements, come mezzo per esprimere ciò che si pensa e si sente. All’epoca, questi scritti ebbero un impatto minimo nell’ambito psicologico.

Ciò nonostante, Wolpe, considerato spesso come pioniere e innovatore nella creazione della terapia comportamentale negli Stati Uniti, trovò questo stile espressivo aperto e onesto molto utile e perfettamente integrabile nel nuovo approccio terapeutico (Wolpe, 1958).

Wolpe ideò il training assertivo come modalità di riduzione dell’ansia. Sebbene secondo lui il metodo primario per diminuire l’ansia fosse il rilassamento, pensò all’auto affermazione come un intervento aggiuntivo che poteva conseguire lo stesso risultato. L’assertività si differenziava dall’aggressività in quanto la prima era un modo per difendere se stessi senza denigrare gli altri. Il training assertivo ebbe in quel periodo un esteso impatto perché venne presentato nell’ambito del più ampio movimento comportamentale (Rimm & Masters, 1979).

Verso la metà degli anni ’60, Wolpe collaborò con Lazarus allo sviluppo del primo questionario per valutare l’assertività (Wolpe & Lazarus, 1966). Lazarus (1971) definì in generale il comportamento assertivo come “competenza sociale” e quello anassertivo come “deficit sociale”, cioè mancanza di abilità e strategie comportamentali necessarie ad adattarsi alla propria realtà sociale.

Nello specifico, Lazarus (1973) identificò quattro abilità possedute dagli individui assertivi:

  1. Capacità di comunicare apertamente i propri bisogni e desideri.
  2. Capacità di dire di no.
  3. Capacità di comunicare apertamente i propri sentimenti postivi e negativi.
  4. Capacità di stabilire contatti, iniziare, mantenere e concludere una conversazione.

Durante questo periodo, l’assertività come area di intervento e studio crebbe, ci si focalizzò sull’identificazione e definizione dei fattori dimensionali transdiagnostici in senso opposto ai trattamenti che si concentravano su disturbi specifici o su sintomi di disturbi specifici.

Sebbene la mancanza di comportamento assertivo fosse originariamente concettualizzata come la prova di un deficit di comportamento, in cui le persone non sapevano come e quando essere appropriatamente assertivi, Goldfried e Davidson (1976) avanzarono l’ipotesi che a causa della preoccupazione per le conseguenze interpersonali, gli individui anassertivi potevano avere difficoltà anche nell’esprimere se stessi.

Questa concettualizzazione cognitiva rifletteva l’introduzione della cognizione nella terapia comportamentale, dando l’avvio al passaggio dalla terapia comportamentale a quella cognitivo comportamentale.

Le scoperte successive fatte da Linehan, Goldfried, e Goldfried (1979) indicavano che sia il training sulle abilità comportamentali, sia la ristrutturazione cognitiva producevano un incremento dell’assertività.

La ristrutturazione cognitiva aumentava l’assertività concentrandosi sull’ansia che contribuiva al comportamento di evitamento, mentre le prove comportamentali ripetute si focalizzavano sull’imparare ad esprimere efficacemente se stessi in termini verbali e non verbali (e.g., contatto oculare appropriato, volume della voce, affettività, postura fisica, ecc.).

Nello stesso modo in cui il movimento della terapia comportamentale creò maggiore attenzione sul training assertivo da parte dei terapeuti, il contemporaneo avvento dei diritti civili e del movimento femminista agì come propulsore sull’importanza di affermare se stessi per le popolazioni tradizionalmente emarginate (e.g., donne, minoranze etniche e raziali). A partire dalla fine degli anni ’70, quando il movimento per i diritti civili cresceva negli Stati Uniti, molto psicologi utilizzarono l’assertività come mezzo per proteggere i diritti individuali senza pregiudicare quelli degli altri, evidenziando che tutti gli esseri umani hanno pari valore, a dispetto dello stato sociale (Alberti & Emmons, 1970; Fensterheim & Baer, 1975;Jakubowski & Lange, 1976, 1978; Lazarus & Fay, 1975; Smith, 1975).

Alberti e Emmons (1970) realizzarono il primo manuale di assertività per il pubblico in cui si diceva che tutti gli individui hanno il diritto di essere padroni della propria vita e di agire secondo le proprie credenze e secondo i propri interessi e sentimenti. Alcuni anni dopo, Fensterheim e Baer (1975), Lazarus e Fay (1975) e Smith (1975) pubblicarono libri di auto aiuto per incrementare l’autostima in vari settori. Nel suo scritto, Smith (1975) incluse una lista di 10 diritti assertivi indirizzata a ciascun essere umano e fu uno dei primi psicologi a sostenere l’importanza dell’assertività nelle relazioni intime. Analogamente, Jakunowski e Lange (1978) pubblicarono un elenco di 11 diritti (con una speciale enfasi sui diritti delle donne) che comprendeva il diritto ad essere trattati con rispetto.

Il training assertivo, nell’ambito clinico e sociale, crebbe in questo contesto storico e culturale. Nonostante la precoce identificazione del training assertivo da parte di Salter (1949) e Wolpe (1958) come componente importante nel trattamento dei disturbi clinici, la ricerca su questa tecnica è drammaticamente diminuita negli ultimi anni.

Come sottolineato più sopra, questo cambiamento è stato probabilmente prodotto da alterazioni nelle priorità di assegnazione fondi per la ricerca e dal focus su più ampi pacchetti di trattamento tipici della terza onda, in accordo con il modello biomedico che enfatizzava specifici trattamenti per specifiche patologie diagnosticate secondo il DSM (Hershenberg & Goldfried, 2015).

Prove di evidenza nella ricerca

Sono disponibili considerevoli prove di evidenza scientifica che collegano l’anassertività a specifici problemi clinici ed esistono risultati di ricerche che indicano come il training assertivo possa migliorare numerosi sintomi clinici ben oltre il comportamento assertivo.

Gli studi che indagano il ruolo dell’assertività nella psicopatologia e l’impatto degli interventi di training sono stati applicati a diversi problemi clinici. Complessivamente i risultati di efficacia sono positivi. Le meta analisi che confrontano i risultati della psicoterapia per la depressione e l’ansia sociale hanno rilevato che i training sulle abilità sociali che comprendono anche l’assertività avevano un’efficacia analoga a quella di altri interventi cognitivo comportamentali (Barth et al., 2013; Cuijpers, van Straten, Andersson, & va Oppen, 2008; Fedoroff & Taylor, 2001; Taylor, 1996).

Inoltre, una meta analisi volta sul training assertivo applicato a pazienti residenziali schizofrenici ha dimostrato che il training sulle abilità sociali, che comprende primariamente l’acquisizione dell’assertività, ha evidenziato un forte impatto positivo sulle misure comportamentali delle abilità sociali, sulla valutazione dell’assertività auto percepita e sulla percentuali di dimissioni dall’ospedale (Benton & Schroeder, 1990).

Come descritto in precedenza, la maggior parte del lavoro di base e clinico in questo campo fu pubblicato negli anni ’70, ’80 e ’90 (vedi Figura 1).

Quanto descritto di seguito intende illustrare il livello a cui queste precoci evidenze supportino l’efficacia clinica del training assertivo come intervento autonomo nel trattare vari problemi psicologici che si presentano all’attenzione dei/delle professionisti/e di salute mentale.

Sebbene le procedure possano variare da studio a studio, il nucleo del training assertivo comprende tecniche cognitive e comportamentali che mirano ad aumentare le capacità espressive della persona, compresa la ristrutturazione cognitiva sui pensieri negativi rispetto all’affermazione di se stessi, prove comportamentali, role play e modeling per ridurre l’ansia (i.e., esposizione), miglioramento delle abilità di comunicazione assertiva e aumento dell’auto efficacia.

Di conseguenza, per questa rassegna, sono stati inclusi gli studi che descrivono tecniche spesso associate con il training assertivo (prove comportamentali, modeling, ritrutturazione cognitiva) e hanno obiettivi coerenti con l’aumento dell’assertività (e.g., comunicazione diretta dei bisogni).

Per riassumere più agevolmente le ricerche sull’assertività, abbiamo classificato gli studi in sotto categorie basate sui problemi clinici investigati: ansia, depressione, problemi mentali gravi, autostima e soddisfazione relazionale. Per ogni disturbo, abbiamo rivisitato le ricerche di base associate all’assertività e fornito un riassunto dei risultati indicanti come il training ha avuto un effetto su queste problematiche.

Ansia

Ricerca psicopatologica di base

Come già anticipato, Wolpe (1958) per primo concettualizzò il training assertivo come trattamento di riferimento per l’ansia. Molti studi hanno confermato che problemi di assertività sono associati all’ansia, specificatamente l’ansia sociale (Hollandsworth, 1976; Morgan, 1974; Orenstein, Orenstein & Carr, 1975; Percell, Berwick & Beigel, 1974; Sturgis, Calhoun & Best, 1979).

Per esempio, in un vasto campione di adolescenti, l’anassertività era associata ad aumento di ansia sociale, bassa autostima e scarse performance sociali (Bijstra, Bosma & Jackson, 1994).

Un altro studio su un campione di pazienti alcolisti ricoverati ha evidenziato una forte correlazione inversa tra assertività e ansia (Pachman & Foy, 1978). Sebbene un individuo socialmente ansioso possa spesso mostrare problemi di assertività in termini di sottomissione o evitamenti (Hofmann, Gerlach, Wender & Roth, 1997; Walters & Hope, 1998), ci sono anche prove che l’ansia sociale sia correlata positivamente a rabbia e ostilità, di conseguenza ciò indica come il training assertivo possa indurre benefici nella riduzione di questi sentimenti negativi (Allan & Gilbert, 2002; Novaco, 1976).

In un’indagine su potenziali meccanismi di collegamento tra anassertività e disturbi clinici, Heimberg e collaboratori riscontrarono che tra studenti/studentesse, adulti normali e pazienti psichiatrici ricoverati, i/le partecipanti anassertivi riferivano una maggiore frequenza di affermazioni negative su se stessi/e rispetto ai partecipanti assertivi (Heimberg, Chiauzzi, Becker & Madrazo-Peterson, 1983).

Questa ricerca e la precedente suggeriscono un legame tra problemi di assertività e ansia, soprattutto in ambito sociale.

Ricerche sui risultati di trattamento

Oltre alla ricerca di base sulla correlazione tra anassertività e ansia, ci sono prove che il training assertivo è un trattamento efficace per ridurre i sintomi dell’ansia (Hedquist & Weinhold, 1970; Hoffmann, Kalkstein & Volger, 1977; Percell et al., 1974; Warren, 1977; Workman, Bloland, Grafton & Kester, 1986).

In una delle prime valutazioni empiriche del training assertivo, Lomont, Gilner, Spector e Skinner (1969) rilevarono che nei gruppi di terapia sull’assertività, comparati ai gruppi orientati all’insight – therapy, si era significativamente ridotta la sintomatologia depressiva e ansiosa, così come in generale i sintomi in pazienti non psicotici ricoverati affetti da ansia sociale.

Studi individuali su campioni composti solo da maschi o solo da femmine hanno similmente evidenziato che il training assertivo, rispetto a gruppi senza trattamento, aumenta il comportamento assertivo e diminuisce l’ansia sociale (Rathus, 1972, 1973; Twentyman & McFall, 1975) suggerendo che l’assertività può produrre beneficio nella riduzione dell’ansia sia per gli uomini, sia per le donne.

Per esplorare la reale efficacia delle tecniche cognitive rispetto a quelle comportamentali nel training assertivo su svariati sintomi clinici, Hammen e colleghi hanno condotto uno studio randomizzato controllato sui risultati mettendo a confronto ristrutturazione cognitiva, prove comportamentali e lista di controllo in adulti anassertivi. Coerentemente con le scoperte di Linhean et al. (1979), la verifica ha dimostrato che ristrutturazione cognitiva e prove comportamentali erano ugualmente efficaci nell’aumentare l’assertività (self – reported) e nel ridurre il timore di giudizi negativi (Hammen, Jacobs, Mayol & Cochran, 1980).

Pare quindi che il training assertivo, che può essere svolto impiegando tecniche come il modeling, la ristrutturazione cognitiva e le prove comportamentali, sia utile ad alleviare una serie di sintomi psicologici, come l’ansia, e a migliorare il funzionamento in diverse gruppi di individui (Heimberg, Montgomery, Madsen & Heimberg, 1977).

Una serie di diverse procedure di trattamento TCC, compresa l’assertività, sembrano essere similmente efficaci nel trattamento dell’ansia (e.g., Emmelkamp, Mersch, Vissia, & Vad der Helm, 1995; per una rassegna vedere Heimberg, 2002).

Una valutazione di efficacia su ristrutturazione cognitiva e rilassamento paragonati al training assertivo (prove comportamentali e modeling) nel trattamento della paura di parlare in pubblico ha rivelato che entrambi gli interventi erano ugualmente validi e superiori ai gruppi di controllo “lista di attesa” e al placebo (Fremouw & Zitter, 1978).

Analogamente, uno studio che ha messo a confronto il training assertivo, la terapia razionale e un trattamento combinato per l’ansia sociale, ha dimostrato che tutti i trattamenti erano ugualmente efficaci nel promuovere il comportamento assertivo e ridurre i sintomi dell’ansia sociale (Tiegerman & Kassimove, 1977).

Tutte queste evidenze empiriche indicano che l’ansia, soprattutto quella sociale, è associata all’anassertività e che questi sintomi possono migliorare partecipando ad un training assertivo.

Depressione

Ricerca psicopatologica di base

Molte delle prime teorie sulla depressione, attraverso percorsi sia cognitivi, sia comportamentali hanno supportato l’idea che le persone affette da questa patologia presentano difficoltà a comportarsi assertivamente. Nello specifico, la concettualizzazione comportamentale e interpersonale della depressione ha affermato che gli individui depressi hanno deficit di abilità sociali, risultanti in interazioni tutt’altro che rinforzanti, e percepiscono scarso supporto sociale (Coyne, 1976; Lewinshon, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985; Segrin & Abramson, 1994; Windle, 1992).

Coerentemente con quest’ottica, un ampio corpo di ricerche supporta la nozione secondo cui l’assertività è inversamente correlata con i sintomi depressivi (Barbaree & Davis, 1984; Bouhuys, Geerts & Gordjin, 1999; Chan, 1993; Culkin & Perrotto, 1985; Haley, 1985; Heiby, 1989; Langone, 1979; Pachman & Foy, 1978; Robbins & Tanck, 1984; Sarkova et al., 2013; Sturgis et al., 1979).

Solo pochi studi hanno indagato il ruolo potenzialmente attenuante di importanti variabili demografiche come il genere o la razza, nell’associazione depressione – assertività.

In particolare, la depressione è più diffusa nelle donne e nelle minoranze svantaggiate (González, Tarraf, Whitfield & Vega, 2010; Ikram et al., 2015; Kessler, McGonagle, Swartz, Blazer & Nelson, 1993) e quindi è importante determinare come l’assertività può avere un effetto su questi gruppi.

Il modello integrativo della depressione suggerisce che gli individui a più alto rischio di sviluppare la patologia possano andare incontro a percentuali maggiore di depressione in parte a causa dell’interazione tra la sperimentazione di maggiori eventi negativi e la tendenza ad avere uno stile cognitivo disfunzionale (Hankin & Abramson, 2001). Forse le differenze nell’assertività, sia per mezzo di fattori comportamentali o cognitivi (o entrambi) potrebbero contribuire a questa disparità. Scoperte più recenti suggeriscono che il tipo di problemi assertivi può essere diverso a seconda del genere, maschile o femminile. Per esempio la depressione è associata positivamente all’ostilità negli uomini e all’eccessiva arrendevolezza nelle donne. (Maier et al., 2009). Rispetto a possibili differenze di genere nell’efficacia dei trattamenti, passate ricerche indicarono che le donne depresse, ma non gli uomini depressi, che riportavano bassi livelli di assertività ottenevano meno miglioramenti dei sintomi nei follow up a sei settimane, suggerendo che la bassa assertività, se non trattata, potrebbe indicare di una prognosi peggiore per le donne (Bouhuys et al., 1999). Tuttavia, Robbins e Tanck (1984) riscontrarono numerosi sintomi depressivi associati a problemi di assertività nei self report di maschi universitari, ma non di femmine.

Studi che hanno preso in considerazione eventuali effetti di attenuazione dovuti all’etnia e/o alla cultura hanno evidenziato che gli Asiatici riferiscono bassi livelli di assertività e alti livelli di depressione (Chan, 1993). Infine, ci sono prove che la scarsa assertività è predittiva dell’incremento di sintomi depressivi o dell’esordio del disturbo, suggerendo che questa abilità potrebbe essere una componente del percorso eziopatogenetico della depressione (e.g., Ball, Otto, Pollack & Rosenbaum, 1994; Sabchez, Lewinsohn & Larson, 1980), sebbene siano necessarie ulteriori ricerche sul rapporto causa – effetto di questa associazione. Finora, la ricerca di base offre prove che l’assertività può essere una variante molto importante nella popolazione a maggiore rischio di depressione.

Ricerche sui risultati di trattamento

Dato il numero di studi che hanno riscontrato un legame tra anassertività e depressione, non sorprende che la maggior parte delle prove di ricerca che analizzano l’efficacia del training come intervento si siano concentrate sulla sua capacità di aumentare il comportamento assertivo e alleviare i sintomi della depressione (e.g., Lomont et al., 1969).

Hayman e Cope (1980) evidenziarono come le donne depresse in gruppi di assertività, confrontate con gruppi di lista d’attesa, diventavano molto più assertive e che questi miglioramenti erano mantenuti nei follow up a otto settimane. Un altro studio sui risultati che esaminava l’efficacia di gruppi di training assertivo comparati a tradizionali gruppi di psicoterapia in trattamento per la depressione, scoprì che nei follow up a un mese il gruppo che aveva partecipato al training assertivo riferiva un aumento percepito in quest’abilità e una maggiore propensione a mettere in atto comportamenti assertivi rispetto al gruppo di terapia tradizionale (Sanchez et al., 1980). Inoltre chi aveva partecipato ai gruppi di assertività, rispetto al trattamento tradizionale, sperimentava una significativa riduzione dei sintomi depressivi, suggerendo che i benefici del lavoro sull’assertività possono essere superiori alla terapia di gruppo per la depressione (Sanchez et al., 1980). Oltre ai miglioramenti nella sintomatologia depressiva e all’aumento del comportamento assertivo, LaPointe e Rimm (1980) trovarono che le donne depresse assegnate al training di assertività, comparate a chi riceva un trattamento cognitivo o insight – oriented, mostravano uno stile di pensiero più razionale e una maggiore accettazione e al follow up erano meno propense a cercare ulteriori trattamenti.

In generale, gli studi che mettono a confronto l’efficacia del training assertivo e di altre strategie evidence based hanno dimostrato che sebbene il training sia nel complesso efficace nell’aumentare il comportamento assertivo e diminuire i sintomi depressivi, la sua efficacia è essenzialmente equivalente ad altre forme di trattamento per la depressione (Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith & Romano, 1979; Rude, 1986; Zeiss, Lewinsohn & Muñoz, 1979).

Due meta analisi di passate ricerche che mettevano a confronto i risultati della psicoterapia per adulti con depressione (Barth et al., 2013; Cuijpers et al., 2008) e una rassegna della letteratura sull’ansia sociale (Jackson, Moss & Solinski, 1985) sono giunte alle stesse conclusioni, rilevando che il training sulle abilità sociali, che primariamente comprende il training assertivo, era più efficace del gruppo di controllo “lista d’attesa” e fondamentalmente non differiva in efficacia se paragonato ad altri interventi psicoterapeutici come la terapia cognitiva e l’attivazione comportamentale.

Una questione importante suggerita da queste meta analisi e dalle rassegne condotte sull’efficacia del training di assertività per la depressione, è la scarsità di studi empirici relativi ad altri trattamenti evidence based (Heimberg et al., 1977). Per esempio, Cuijpers et al. (2008) hanno trovato solo cinque studi sull’assertività degni di essere inclusi nelle meta analisi e Barth et al. (2013) ne hanno trovati solo sette. Di conseguenza sono necessari studi sui risultati del training assertivo per valutare al meglio la sua efficacia usando la tecnica delle meta analisi.

Gravi disturbi mentali

Ricerca psicopatologica di base

Pazienti ricoverati affetti da gravi patologie mentali e comorbidità psichiatriche possono presentare deficit in un ampio range di aree di funzionamento. Sicuramente precedenti ricerche hanno riscontrato che individui con diagnosi di schizofrenia cronica, in particolare chi presenta sintomi negativi, mostrano difficoltà nel riconoscimento delle emozioni, nelle abilità cognitive e sociali, compresa l’assertività (Bellack, Morrison, Wixted & Mueser, 1990; Douglas & Mueser, 1990; Kerr & Neale, 1993; Mueser et al., 1996).

Oltre alla potenziale mancanza di abilità sociali, il ritiro sociale è stato considerato come una caratteristica centrale della schizofrenia cronica (Gleser & Gottsschalk, 1967; McClelland & Watt, 1968; Weinman, 1967).

Uno studio ha riscontrato che pazienti con diagnosi di schizofrenia che hanno avuto familiari fortemente critici (a cui si fa anche riferimento come “Emotività Espressa”, EE Schizofrenia) erano più anassertivi dei pazienti con familiari meno giudicanti, suggerendo così che l’assertività potrebbe interagire con fattori ambientali. Resta comunque poco chiaro se la mancanza di assertività fosse dovuta a deficit di abilità, ansia o entrambi (Mueser et al., 1993).

Quindi, individui con problemi psichiatrici cronici e gravemente invalidanti come la schizofrenia, possono presentare comportamenti anassertivi dovuti a mancanza di abilità sociali, diminuita motivazione o incremento di ansia sociale. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire come questi meccanismi possano interagire nel generare anassertività.

Ricerche sui risultati di trattamento

Oltre all’uso del training di assertività rivolto a individui con diagnosi specifiche come ansia e depressione, precedenti ricerche hanno esplorato se questo training poteva essere utilizzato per influenzare condizioni di comorbidità e migliorare il livello generale di funzionamento in campioni di persone con gravi patologie mentali e ospedalizzati.

Nello specifico, gruppi di assertività comparati a gruppi di controllo (e.g., normali programmi ospedalieri) hanno dimostrato di migliorare significativamente sia i self report, sia gli indici comportamentali di ansia e comportamento assertivo nei/nelle pazienti ricoverati per disturbi mentali gravi (Aschen, 1997; Booraem & Flowers, 1972; Lin et al., 2008).

Analogamente, training di gruppo sull’assertività, messi a confronto con terapie di gruppo orientate al processo, incrementavano significativamente l’assertività , tendevano a migliorare l’autostima e decrementare l’ostilità nei pazienti adolescenti e giovani adulti (Fiedler, Orenstein, Chiles & Breitt, 1979).

Uno studio di Hersen, Kazdit, Bellack & Turner (1979) ha scoperto che sia il modeling in vivo, sia in immaginazione erano tecniche efficaci per incrementare il comportamento assertivo in pazienti psichiatrici anassertivi ricoverati (Hersen et al., 1979).

Sebbene ci siano alcune prove che l’assertività abbia un’efficacia limitata nel trattare alcune patologie, come la comorbidità tra ansia e schizofrenia (Serber & Nelson, 1971), le rassegne sulla letteratura hanno indicato che il training di abilità sociali può portare notevoli benefici agli individui affetti da schizofrenia e gravi malattie mentali in genere (Brady, 1984; Gomes-Schwartz, 1979; Hersen & Bellack, 1976; Wallace et al., 1980).

Coerentemente con le ricerche precedenti, un recente studio ha dimostrato che dodici incontri di assertività in gruppo, confrontati con una terapia gruppale di supporto per soggetti schizofrenici cronici, hanno significativamente migliorato il comportamento assertivo, diminuito l’ansia sociale e incrementato la soddisfazione ai self report rispetto alla comunicazione interpersonale nel periodo immediatamente seguente al training e nei follow up a tre mesi (Lee et al., 2013).

Oltre al setting ospedaliero, ci sono prove che il training assertivo può migliorare l’assertività, abbassare i livelli di ansia sociale e aumentare l’autostima in pazienti psichiatrici ambulatoriali o in regime di day hospital (Bloomfield, 1973; Brown & Carmichael, 1992; Clark, Corbisiero, Procidano & Grossman, 1984; Perczel & Tringer, 1998; Pfost, Stevens, Parker & McGowan, 1992; Weinhardt, Carey, Carey & Verdecias, 1998).

Autostima

Ricerca psicopatologica di base

Al di là degli studi focalizzati su sintomi di specifici disturbi, ci sono prove che l’anassertività è associata ad altri fattori transdiagnostici ampiamente correlati alla psicopatologia, come la bassa autostima o l’autosvalutazione (Bijstra et al., 1994; Percell et al., 1974; Riggio, Throckmorton & De Paola, 1990; Riggio, Watring & Throckmorton, 1993; Tolor, Kelly & Stebbins, 1976).

Per esempio, in un ampio campione di universitari, l’assertività era correlata positivamente con le misure di autostima (Riggio, 1990) e gli adolescenti anassertivi riportavano sia bassa autostima nei domini sociali, sia una scarsa qualità di vita (Bijstra et al., 1994). Le ricerche suggeriscono che la mancanza di assertività ha un impatto negativo sul valore personale percepito dagli individui e questa associazione può essere molto forte in ambito sociale.

Ricerche sui risultati di trattamento

Gli studi sui risultati di trattamento hanno evidenziato che il training di assertività migliora l’autostima, la considerazione di sé e il locus of control interno (Hammen et al., 1980; Meyer, 1991; Percell et al., 1974; Warren, 1977; Workman et al., 1986). In un campione di adolescenti e giovani adulti ospedalizzati, gruppi di assertività comparati a gruppi di terapia orientata al processo, hanno aumentato significativamente l’assertività e l’autostima e hanno diminuito l’ostilità (Fiedler et al., 1979).

In particolare, il training assertivo ha dimostrato di migliorare l’indice dell’autostima e dell’auto considerazione in popolazioni molte variegate, dalle donne professioniste alle infermiere (Barr, 1989; Stake & Pearlman, 1980), dagli adolescenti (Waksman, 1984) alle persone disabili fisicamente (Morgan & Leung, 1980).

Se le persone sono meno preoccupate dell’opinione che gli altri hanno di loro e si sentono più a loro agio nell’affermarsi, sembrano acquisire più fiducia in se stesse sul legittimo diritto di esprimere ciò che desiderano, pensano e sentono.

Soddisfazione relazionale

Ricerca psicopatologica di base

Una limitata letteratura ha anche valutato l’assertività nell’ambito dei rapporti di coppia. Hafner e Spence (1988) hanno esaminato numerose conseguenze dell’assertività negli uomini e nelle donne in uno studio longitudinale su coppie sposate.

In generale, le donne sposate dai sette ai sedici anni giudicano di aver avuto un maggiore disagio nell’agire assertivamente rispetto al proprio marito. Inoltre, l’anassertività in uno dei due coniugi era associata a esiti negativi per la coppia, come per esempio aumento dell’ostilità per il marito e incremento di colpa e ansia per la moglie. Nello stesso studio, gli uomini anassertivi all’interno del matrimonio da oltre sedici anni riferirono livelli più elevati di ansia generalizzata e una minore soddisfazione relazionale (Hafner & Spence, 1988).

Ci sono anche prove che collegano l’assertività ai coniugi abusatori fisici (Rosenbaum & O’Leary, 1981). Infatti, la bassa assertività nei mariti violenti appare essere un risultato costante (Hotaling & Sigarman, 1986).

Complessivamente, questa ricerca suggerisce che l’assertività può essere un importante fattore psicologico che influenza la soddisfazione e l’interazione coniugale.

Ricerche sui risultati di trattamento

Riguardo all’impatto del training di assertività sulla soddisfazione relazionale, Gordon e Waldo (1984) trovarono che quando i membri della coppia individualmente, uomini o donne, partecipavano al training, confrontati con gruppi di controllo “lista d’attesa”, i livelli auto riferiti di fiducia e intimità pre e post trattamento miglioravano in entrambi i partner (i.e., quelli che avevano fatto il training e i partner che non avevano partecipato).

Il training assertivo in un piccolo numero di pazienti maschi passivi venne valutato rispetto ai cambiamenti nelle interazioni con le mogli riscontrando progressi come maggiore contatto oculare, scambi verbali più lunghi, espressione più frequente delle richieste e minore ritardo temporale nelle risposte date alla coniuge (Eisler, Miller, Hersen & Alford, 1974).

Sebbene molti studi indichino che la partecipazione di un singolo membro della coppia sia sufficiente, ci sono indicazioni che la frequenza di entrambi i partner sia preferibile (Muchowski & Valle, 1977). Per esempio, uno studio su training di assertività congiunto per le coppie, messo a confronto con gruppo di controllo placebo, evidenziò un aumento delle interazioni verbali affermative e una diminuzione delle aggressioni verbali (Fiedler et al., 1979).

Per di più, risultò che il training assertivo aveva generato ai self report la percezione di interazioni di maggiore chiarezza e positività con il/la partner (Fiedler et al., 1979).

Questa ricerca dimostra che il comportamento anassertivo rappresenta un problema nelle relazioni a lungo termine (e.g., matrimoni di oltre dieci anni), ma il training sull’assertività può essere utilizzato per aumentare la soddisfazione coniugale.

Riassunto

Riassumendo, le prime ricerche di base supportano l’idea che l’assertività sia inversamente correlata con specifici problemi clinici come per esempio la depressione e l’ansia, ma anche con diagnosi in comorbidità con gravi disturbi mentali. La capacità di affermazione è anche attinente ad una varietà di fattori transdiagnostici come l’autostima e la soddisfazione relazionale.

Considerate tutte insieme, le prove accumulate suggeriscono che i problemi di assertività siano tratti rilevanti nell’eziopatogenesi della psicopatologia. Inoltre, le ricerche sui risultati dei trattamenti indicano che lavorare sull’assertività attraverso tecniche comportamentali (e.g., prove comportamentali) e/o cognitive (e.g., ristrutturazione cognitiva) aumenta il comportamento assertivo e diminuisce i sintomi di ansia e depressione, migliora l’autostima e la soddisfazione nei rapporti di coppia, supportando l’utilità del training di assertività come efficace trattamento standalone in una varietà di problemi psicologici. Sebbene siano poche le ricerche disponibili che esaminano i moderatori della correlazione tra l’assertività e questi fattori, pare che il genere, la cultura e l’etnia di appartenenza siano importanti variabili da prendere in considerazione per futuri studi.

Stato attuale del training sull’assertività

Come descritto in precedenza, i riferimenti sull’assertività e sul training assertivo raramente si trovano nelle attuali rassegne della letteratura di ricerca. Per esempio, probabilmente, uno dei riferimenti chiave della vigente ricerca in psicoterapia, Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert, 2013) non contiene bibliografia sul training assertivo. Analogamente, nella quinta edizione del libro di Barlow (2014) Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual, una fondamentale risorsa per la TCC, il training sull’assertività non è incluso come trattamento di base, malgrado l’anassertività sia identificata come caratteristica determinante in persone affette da ansia, depressione, abuso di alcool e sostanze.

Sebbene ci siano stati decenni di ricca letteratura e ricerche sulle applicazioni terapeutiche dell’assertività a partire dagli anni ’60, c’è stato un cambiamento a partire dal 1980, quando il NIMH (National Institute of Mental Health) si allontanò dal modello psicosociale e adottò un modello più medico nel trattare i problemi psicologici, interpretandoli più come disturbi.

Con questo spostamento, le priorità di finanziamento passarono dalle ricerche sull’assertività e altre variabili transdiagnostiche (e.g., perfezionismo e procrastinazione) e emerse richiesta di maggiore focalizzazione sui disturbi del DSM.

Quindi, ci fu un cambiamento; da “ricerche sui risultati” a “trials clinici”, cioè la stessa modalità con cui si determina l’efficacia dei farmaci. Come conseguenza, le ricerche sull’utilizzo clinico del training di assertività non vennero più finanziate (Hershenberg & Goldfried, 2015) e la complessa relazione tra variabili neurofisiologiche e psicosociali è rimasta in gran parte ignorata (Gabbard, 1992).

Sebbene i lavori sul training di assertività siano significativamente diminuiti nella letteratura, questa tecnica continua ad essere presente in background, riportata con denominazioni diverse come parte di pacchetti di trattamento più ampi, tipicamente sviluppati per la terapia di specifici disturbi psichiatrici.

Per esempio, nella terapia Dialettica Comportamentale della Linehan (2014) per persone con diagnosi di disturbo borderline di personalità, il modulo su “efficacia interpersonale” è focalizzato su situazioni in cui l’obiettivo è cambiare qualcosa (e.g., chiedere a qualcuno di fare qualcosa) o resistere a cambiamenti voluti da altri (e.g., dire no). Le abilità insegnate intendono massimizzare le probabilità di raggiungere gli obiettivi della persona in specifiche situazioni e al contempo non intaccare né la relazione, né il rispetto di se stessi/e.

Nell’impiego dell’attivazione comportamentale per la terapia della depressione (Dimidjian, Martell, Herman-Dunn & Dubley, 2014; Martell, Dimidjian & Herman-Dunn, 2010) i pazienti sono incoraggiati a iniziare a comportarsi in modo da ottenere ciò che desiderano e di cui hanno bisogno. Sebbene si faccia riferimento all’importanza di lavorare sui “comportamenti di evitamento” delle persone depresse, non si specifica chiaramente che questo risultato comporterebbe un aumento nell’assertività. Inoltre, le azioni impegnate e basate sui valori personali sono una componente centrale dell’ACT, Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, Strosahl e Wilson, 2003); la persona si impegna a identificare e mettere in atto comportamenti coerenti con i propri obiettivi e valori, a dispetto della paura di fallire o di giudizi negativi. Nel sistema di analisi della terapia cognitivo comportamentale (CBASP Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy ; McCullough, 1984) si concettualizza che i soggetti depressi cronici hanno una consapevolezza da scarsa a nulla dell’impatto interpersonale che hanno sugli altri. Come risultato si ha la mancanza di controllo che queste persone percepiscono sull’ambiente circostante e sui sentimenti riferiti di disperazione e impotenza.

Quindi, un obiettivo primario del CBASP è promuovere l’identificazione delle effettive (non temute) conseguenze interpersonali del proprio comportamento e incrementare la capacità di ottenere risultati desiderati attraverso azioni assertive. Il training comportamentale sulle abilità, volto a aumentare l’assertività, è dunque una tecnica basilare nel CBASP (McCullough, 2003).

Ci sono aspetti importanti da considerare quando il training assertivo è una mera parte di un più ampio pacchetto di trattamento, presentato con nomi diversi e per il trattamento di specifici disturbi da DSM.

Per prima cosa, a dispetto delle evidenze della sua efficacia, il training di assertività può essere meno riconoscibile come intervento autonomo poiché le parti che lo compongono non vengono utilizzate da sole. Inoltre, è probabile che la contemporaneità di problemi clinici (e.g., ansia e depressione) sia vista solo come comorbidità, invece di essere inclusa in una formulazione del caso individualizzata che rilevi la relazione funzionale tra molteplici variabili intervenienti (Hershenberg &Goldfried, 2015). Quindi, quando i/le professionisti/e vengono incoraggiati ad aderire strettamente a pacchetti di trattamento da manuale, invece di sviluppare una concettualizzazione del caso personalizzata, il giudizio clinico potrebbe risultare limitato e potrebbero manifestarsi risultati indesiderati (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue & Hayes, 1996).

Inoltre, quando il nome di un problema clinico (e.g., anassertività) o un intervento (e.g., training assertivo) viene cambiato, le conseguenze di questa modifica sono che i precedenti contributi clinici e gli studi non si trovano più nelle ricerche di letteratura.

Ci sono alcuni campi in cui il training assertivo continua ad esistere e ad essere studiato come intervento autonomo, soprattutto al di fuori del contesto terapeutico. Per esempio, c’è un crescente interesse sul ruolo dell’assertività nelle sedi di lavoro, particolarmente per le donne (e.g., Pfafman & McEwan, 2014).

Malgrado sia stato suggerito precedentemente che l’assertività dia risultati positivi alle donne negli ambienti di lavoro (Josefowitz, 1982; Mathison & Tucker, 1982; Yanagishi et al., 2007), l’effettivo impatto di un aumento in questa capacità potrebbe risultare di più difficile valutazione a causa della violazione nelle aspettative basate sul genere e di fattori situazionali. Ci sono alcune prove che fattori situazionali, come nel caso in cui una interazione sia conflittuale o elogiativa, e genere possano impattare sulla percezione del comportamento assertivo dell’individuo, suggerendo che l’assertività non sempre viene considerata positivamente (Delamater & Mcnamara,1986; Hess, Bridgewater, Bornstein & Sweeney, 1980; Kelly, kern, Kirkley, Patterson & Keane, 1980; St. Laurence, Hansen, Cutts, Tisdelle & Irish, 1985). Per esempio, uno studio ha esaminato quanto assertive venivano percepite le donne manager da osservatori uomini e osservatrici donne e ha riscontrato che gli uomini riferivano una valutazione positiva dell’assertività espressa nella comunicazione, mentre le donne davano un giudizio negativo (Mathison, 1986).

Questi risultati suggeriscono che il comportamento assertivo delle donne sul lavoro sarebbe soggetto a interpretazioni dicotomiche; se sono assertive, vengono percepite negativamente in quanto non corrispondenti alle norme di genere, ma allo stesso tempo, se non sono assertive, vengono giudicate in modo negativo per aver fallito nel comunicare efficacemente nel contesto professionale (Babcock, Laschever, Gelfand & Small, 2003; Bowles, Babcock & Lai, 2007).

Recenti studi condotti in Asia si sono focalizzati sull’utilizzo del training assertivo per il benessere della comunità tramite appositi programmi di formazione. Queste ricerche hanno evidenziato che trattamenti assertivi per la comunità, paragonati agli usuali programmi di riabilitazione adottati negli ospedali o ai gruppi di controllo “placebo”, producono una diminuzione dei sintomi depressivi, maggiore soddisfazione dei partecipanti riferita nei self report e ridotte percentuali di drop out negli adolescenti ricoverati a causa di gravi patologie mentali e negli adolescenti in trattamento residenziale non clinico (i.e., no custodi legali; Ito et al., 2001; Jung, 2014).

Inoltre, i trattamenti assertivi di comunità riducono i tempi di degenza e le percentuali di nuovi ricoveri (Liam & Lee, 2013).

Dati questi promettenti risultati, i trattamenti assertivi di comunità giustificano ulteriori impieghi e ricerche empiriche.

Per concluedere, ci sono considerevoli prove che l’anassertività è associata al rischio di restare vittime di aggressioni sessuali e che il training assertivo può essere utile nel prevenire questi eventi. Per esempio, alcune ricerche hanno scoperto che le donne che hanno difficoltà a comunicare assertivamente in situazioni sessuali sono molto più esposte agli abusi (Franz, DiLillo & Gervais, 2016; Kearns & Calhoun, 2010; Kelley, Orchowski & Gidycz, 2016; Livingston, Testa & VanZile-Tamsen, 2007).

Programmi di intervento preventivo per donne universitarie volti a incrementare l’assertività sessuale hanno rilevato che il training assertivo era associato a una ridotta incidenza di aggressioni sessuali (e.g., Simpson Rowe, Jouriles, McDonald, Platt & Gomez, 2012).

Sebbene in molti scritti contemporanei riguardati la pratica clinica non sia stata conferita al training assertivo come intervento autonomo l’enfasi meritata, il suo utilizzo per le donne sui luoghi di lavoro, con infermiere in Giappone, nei programmi di comunità, come mezzo più efficace per proteggere le donne dalle aggressioni sessuali è risultato molto saliente e dimostra come il training di assertività possa essere usato con successo al di fuori di pacchetti di trattamenti per problemi non disturbo-specifici.

Il training assertivo continua ad espandersi oltre i limiti del settore clinico nell’ottica di contribuire al benessere della comunità, come nel caso delle donne e dei diritti civili negli anni ’70.

Attualmente, la ricerca clinica sta transitando da un modello che conferisce priorità ai pacchetti di trattamento RCT per la terapia di disturbi classificati nel DSM, verso un modello neurobiologico che si focalizza su ricerche di base in ambito neurobiologico e comportamentale attraverso molteplici unità di analisi per esaminare i meccanismi transdiagnostici delle patologie (http://nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml).

Come illustreremo più in dettaglio nel corso di questo articolo, è nostra speranza che, con questa transizione, importanti fattori psicologici (e.g., l’assertività) e ambientali che influenzano lo sviluppo e il mantenimento della psicopatologia vengano riconosciuti e integrati, comprendendo l’assessment clinico e l’intervento.

Implementazioni cliniche e osservazioni

Nella nostra rassegna sulla ricerca di base e applicata, esistono prove che supportano l’uso del training sull’assertività per vari problemi clinici. Sebbene abbiamo accennato alle procedure cliniche utilizzate per facilitare un incremento dell’assertività, è importante soffermarci ancora su questi interventi, così come sulle osservazioni cliniche dell’impatto che questa abilità può avere sulle persone.

Come evidenziato precedentemente, ci sono molti modi diversi in cui è possibile implementare il training assertivo, a seconda della natura dei fattori determinanti associati all’anassertività dei/delle destinatari/e (e.g., ansia anticipatoria, decifit di abilità o entrambe). Quando l’ansia anticipatoria è l’obiettivo primario, la strategia generale usata per facilitare il comportamento assertivo si focalizza tipicamente sui mediatori cognitivi responsabili dell’ansia inibente (e.g., la paura e la colpa nell’esprimere i propri bisogni e desideri [Linehan et al., 1979]). Nell’ambito del deficit di abilità, le effettive componenti comportamentali associate a interazioni più assertive sono il focus principale del trattamento. In sostanza, la ricerca e l’osservazione clinica indicano che le reazioni emotive inibitorie e/o la mancanza di abilità comportamentali nelle relazioni sono associate alla mancanza di assertività.

Esiste una varietà di metodi con cui la ristrutturazione cognitiva può essere usata per gestire l’ansia inibitoria. Malgrado ci siano molte preoccupazioni che le persone possono avere rispetto al comportarsi in modo assertivo, come la paura di ferire gli altri, di essere disapprovati o rifiutati, o il timore del confronto, la questione principale riguarda la convinzione che una risposta assertiva avrà un impatto negativo sull’opinione che gli altri si faranno di loro. Questo sistema di credenze indubbiamente risale ad una serie di precoci apprendimenti sociali e esperienze culturali. Il paradosso è costituito dal fatto che quando viene chiesta un’opinione su chi non dice ciò che desidera davvero, la persona anassertiva spesso risponderà che questa mancanza di assertività ha un impatto negativo sull’altro individuo. Quindi, la loro percezione delle contingenze associate al comportamento assertivo è spesso inaccurata, cosa che conduce a programmare un intervento cognitivo per aiutare queste persone a ricredersi sui loro pregiudizi rispetto alla potenziale reazione degli altri.

Una certa quantità di training sulle abilità è spesso utile per insegnare alle persone un modo efficace di interagire assertivamente. Fornire informazioni, il modeling sul comportamento assertivo da parte del/della terapeuta e ripetere interazioni interpersonali assertive con l’aiuto di feedback audio e video può aiutare a imparare non solo cosa dire, ma anche come dirlo. Inoltre, queste tecniche comportamentali possono funzionare come forma di esposizione a situazioni sociali temute e quindi produrre un abbassamento dell’ansia.

Scendere in ulteriori dettagli sull’implementazione del training assertivo nella pratica clinica va al di là dello scopo del presente articolo, sono comunque disponibili delle lineeguida in altri scritti scientifici (e.g., Alberti & Emmons, 2008; Goldfried & Davison, 1994; Lange & Jakubowski, 1976; Smith, 1985).

Report informali da parte di clinici cognitivo comportamentali e di altri indirizzi, indicano che la mancanza di interazioni assertive con gli altri è piuttosto frequente nella loro casistica.

Sicuramente ciò è coerente con le ricerche viste più sopra e indica che problemi clinici come ansia, depressione, bassa autostima e problemi relazionali sono associati all’anassertività.

Per documentare ulteriormente come l’osservazione clinica sia in parallelo alla letteratura di ricerca, abbiamo chiesto ad un nostro cliente (la cui identità è stata camuffata) di indicare l’impatto avuto sulla sua vita da questo aumento di assertività, facilitato clinicamente tramite ristrutturazione cognitiva, prove comportamentali e pratica tra una seduta e l’altra.

Il nostro cliente è un contabile di quasi trent’anni e ha scritto:

Un anno fa, la maggior parte delle mie interazioni con gli altri era carica di ansia e colpa. Per fortuna adesso le cose sono molte diverse. Niente scuse. Niente esitazioni (beh, poche esitazioni). Nessun “mi dispiace”, nessun “faccio le mie scuse”, niente sorrisetti falsi mentre sotto sotto rimpiango quanto ho appena detto di approvare, nessun senso di colpa per aver avuto il coraggio, la convinzione e la forza di esprimere il mio pensiero e dire no.”

Un anno fa e molti anni addietro, avrei passato minuti e a volte anche di più lacerato da conflitti interni, insopportabili sensi di colpa, vergogna e dubbi su me stesso. Avrei detto sì mentre dentro stavo urlando no. Era la cosa giusta da fare dopo tutto. Sono una brava persona. Ciò significa che devi sempre dire sì, a qualunque costo. E le scuse. Mi dispiace era diventata la frase standard delle mie interazioni con gli altri.

Aver frequentato il training assertivo, imparare che non c’è niente di male a dire no e va bene esprimere quello che penso o sento in modo corretto, mi ha reso un marito e un padre migliore. Mi sento meno frustrato. Ho fiducia nelle mie capacità. Ho stabilito dei confini anche con i miei genitori, un processo durato un anno per affermare i diritti della mia famiglia e difendere ciò che è meglio per noi. Ci sto ancora lavorando, ma sono a buon punto nel creare con loro un rapporto più sano.

Questi benefici non sono limitati alla mia vita personale. Sono anche meno ansioso sul lavoro. Sono in gradi di parlare con i miei colleghi con convinzione e fiducia, compreso il mio capo che è un tipo aggressivo e in passato aveva criticato e messo in discussione il mio lavoro facendomi addirittura piangere. Ora riesco a parlargli in modo fermo e deciso affermando il mio punto di vista. Quest’anno mi ha anche fatto una valutazione positiva. Altri superiori mi hanno detto che mi vedono cresciuto rispetto ai mesi passati, hanno notato che prendo più iniziative e mi assumo maggiori responsabilità e che anche altri colleghi se ne sono accorti.

Come indicato dalla testimonianza, questa persona aveva difficoltà in molte aree della sua vita, interazioni con amici, familiari, colleghi, che spesso provocavano preoccupazioni croniche, ansia elevata, colpa, frustrazione e deficit funzionali. I pensieri negativi rispetto all’espressione dei suoi bisogni e desideri gli impedivano di verificare che spesso i nostri interlocutori reagiscono positivamente alla comunicazione assertiva. Quindi, lavorare su queste credenze e praticare l’assertività gli ha permesso di fare esperienze correttive che hanno facilitato il consolidamento delle abilità comunicative. È importante notare che certe persone possono essere anassertive in alcuni settori della loro vita, ma non in altri (Heimberg & Becker, 1981), tipicamente quando la mancanza di assertività è dovuta primariamente a deficit di performance legate all’ansia (più che a carenza di abilità). Questo è stato ampiamente dimostrato nel caso di una donna di mezza età, una professionista, promossa a un importante ruolo in ambito finanziario. A detta di tutti, il suo elevato livello di competenze e la sua assertività le erano a valse la promozione. Il problema attuale consisteva in attacchi di panico dovuti all’intenso stress della nuova posizione lavorativa in cui sentiva di non aver ricevuto lo staff di supporto che le era stato promesso. Sebbene avesse fatto chiare richieste in merito, era stata continuamente disillusa dai suoi superiori. Dopo esserci occupati di ridurre i sintomi del panico, ci siamo focalizzati sui mediatori cognitivi e comportamentali associati con gli alti livelli di stress della paziente. La signora trovava i suoi capi maschi particolarmente intimidatori. Essendo cresciuta negli stati del Sud, aveva imparato fin da piccola che era importante essere accomodante quando interagiva con gli uomini, cosa che le rendeva difficile chiedere assertivamente ciò di cui aveva bisogno. Il training comprendente ristrutturazione cognitiva, prove comportamentali, modeling e applicazioni pratiche tra una seduta e l’altra non solo ebbe come risultato una maggiore efficacia nella formulazione delle richieste, ma ridusse anche l’intensità dello stress.

Cosa più importante, in ogni caso, questo è un esempio tipico di come il comportamento anassertivo possa manifestarsi anche in persone che normalmente invece sono piuttosto assertive.

In che modo la ricerca sul training di assertività è collegata alle priorità dei finanziamenti RDOC

Considerate le limitazioni dei protocolli di trattamento strutturati per specifiche categorie diagnostiche, si è ipotizzato che le ricerche future e la terapia dovrebbero focalizzarsi sulle caratteristiche individuali dei/delle pazienti che possono contribuire ai sintomi presentati (Zinbarg, Uliaszek & Adler, 2008).

Coerentemente con quest’ottica, l’iniziativa del NIMH Research Domain Criteria (RDoC; Insel et al., 2010) ha spostato le priorità di finanziamento dagli studi basati sulle diagnosi del DSM verso costrutti psicologici più basilari. Questi costrutti, che si pensa caratterizzino sia i comportamenti adattivi, sia quelli meno funzionali e interagiscano con fattori ambientali in tutto l’arco della vita, devono essere misurati attraverso numerosi livelli di analisi (e.g., genetica, neurologia, comportamento). In questo contesto, l’assertività è un obiettivo promettente per ulteriori studi, dal momento che chiaramente è un costrutto dimensionale che spazia dalla popolazione sana a quella più disturbata. Inoltre, come visto più sopra, il training di assertività comporta la valutazione e la modifica di processi emotivi, cognitivi, comportamentali, motivazionali e sociali, tutti identificati come domini chiave su cui indagare ulteriormente grazie ai fondi del RDoC. Per esempio, nel quadro del RDoC, i problemi di assertività possono essere esaminati nell’ambito dei “Processi Sociali”, che si focalizzano sui processi dinamici usati nelle interazioni sociali, compresa la motivazione e l’abilità di intraprendere comunicazioni sociali efficaci (Sanislow et al., 2010).

Inoltre, la “Valenza Negativa” e i domini “Cognitivi” si associano alla paura, all’evitamento e alle distorsioni cognitive che spesso accompagnano l’anassertività e possono essere determinanti per lo sviluppo e il mantenimento della psicopatologia.

Altro aspetto importante, i problemi di assertività non sono disturbo-specifici. Quindi, il training assertivo può essere un intervento prezioso per trattare i problemi di comorbidità, obiettivo fondamentale nelle iniziative finanziate dal RDoC.

Lo spostamento nelle priorità della ricerca clinica corrente fornisce un campo di rilievo per continuare gli studi sull’assertività come potenziale fattore transdiagnostico nella psicopatologia. Date le sue premesse positive come mediatore/moderatore di una varietà di sintomi clinici, l’anassertività è chiaramente una variabile che garantisce future ricerche, compresa l’indagine su come difficoltà di assertività nell’infanzia e nell’adolescenza possano indicare una vulnerabilità allo sviluppo di una serie di sintomi che consentirebbe di identificare più precocemente individui ad alto rischio (e.g., persone con storia familiare di depressione) o con disturbi sottosoglia.

Tradizionalmente, l’efficacia dei trattamenti è stata valutata usando misure di self report sulla gravità dei sintomi, interviste cliniche o, meno frequentemente osservazioni comportamentali, che rivelano poco sui processi meccanicistici che conducono al cambiamento. Le ricerche future potrebbero prendere in considerazione come funziona il training di assertività utilizzando un assessment multimodale attraverso svariate unità di analisi come self report, comportamento, genetica e psicopatologia per determinare il processo di cambiamento all’interno dei problemi clinici (Goldfried, 2016; Hershenberg & Goldfried, 2015).

Commenti conclusivi

Malgrado la sua lunga storia, l’assertività è stata ampiamente trascurata nella letteratura clinica e di ricerca del 21° secolo. Il presente articolo mette in luce il ruolo dell’assertività in numerosi problemi clinici e i benefici del training nel migliorare la sintomatologia psicologica. Le prime ricerche di base suggeriscono che i problemi di assertività sono piuttosto comuni nei disturbi come ansia e depressione, ma anche in problemi non clinici come autostima e soddisfazione relazionale, rendendo l’assertività un costrutto che può giocare un ruolo centrale nel mantenimento del disagio psicologico. Significativamente, una mole sostanziale di ricerche del passato supporta l’efficacia del training assertivo nel migliorare sintomi clinici, aumentare l’autostima, la soddisfazione relazionale e l’assertività, in generale e in contesti specifici. In ogni caso, il training sull’assertività è praticamente scomparso come trattamento autonomo e raramente si trova al centro di attuali studi empirici.

Come sottolineato in precedenza, questa diminuzione nella prevalenza è dovuta in parte alla transizione delle priorità nei fondi della ricerca avvenuta negli anni ’80; da costrutti dimensionali (i.e., “problemi target”) che hanno un impatto sulle abilità di coping, come le caratteristiche di personalità, l’assertività e il perfezionismo, all’indagine su specifici disturbi da DSM. Questo è anche evidenziato dal fatto che le tecniche del training sull’assertività sono state rinominate e assorbite in pacchetti di trattamento costruiti specificamente per particolari diagnosi (e.g., training sull’efficacia interpersonale nella terapia dialettica per il disturbo borderline di personalità). La proliferazione di pacchetti disturbo-specifici rappresenta un problema per il training, problema discusso ampiamente anche in altri testi (Dimidjian et al., 2016; Goldfried, 2000).

In particolare, le iniziative recenti del RDoC del NIMH ci rendono ottimisti rispetto ad un risveglio nella ricerca di base e applicata sui costrutti transdiagnostici come mediatori e moderatori di psicopatologia.

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano nessun conflitto di interesse.